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Inhaltsverzeichnis
Konzept
Die Abrechnung mit der Luxembourger Krankenkasse(n) basiert auf einem Katalog (livre-bleu) aus Schlüsselwerten und Tarifen und Regeln.
Schlüsselwert [Keyvalue]
Für Ärtze, Zahnärzte sowie Labors gelten jeweils eigene Schlüsselwerte, mit denen die jeweiligen Tarife multipliziert werden. Für Tarife ausserhalb der Krankenhausabrechnung enthält GECAMed einen eigenen Schlüsselwert (Non Conventione) mit Factor 1.0. Schlüsselwerte ändern von Zeit zu Zeit und werden deshalb in GECAMed historisiert mit jeweiligen Einführungsdatum verwaltet.
- Type [1-CNS]
- Value [3,9618]
- Date [01.01.2017]
- Fraction Digits [1]
Tarif [Rate]
Alle Tarife habne einen eindeutigen Code und sind nach Art der Leistung in Kapiteln und Unterkapiteln organisiert.Jeder abzurechnende Tarif hängt an einen der bestehenden Schlüsselwerte. Sein Koeffizient wird mit dem entsprechenden Schlüsselwert multipliziert um den Abzurechnenden Wert zu erhalten. Tarife ändern von Zeit zu Zeit und werden deshalb in GECAMed historisiert mit jeweiligen Einführungsdatum verwaltet.
- Code [C1]
- Label [Consul….]
- Keyvalue [1]
- Koefficient [10,75]
- Date [01.01.2017]
- Indicators [CAT/CAC…]
Akt [Act]
Wird ein Tarif mittels seines Codes zu einer Rechnung hinzugefügt, so wird dieser zu einem Act. Dieser erhält den Wert des Tarifes multipliziert mit dem Schlüsselwerte am Tag der Leistungserbringung.
Act = Rate [date] * Keyvalue [date]
Zusätzlich werden im Act weitere für die Abrechungung notwendige Informationen wie Hospitalisierungsklasse, Uhrzeit, Arzt, etc.. hinterlegt.
- Code [C1]
- Label [Consul….]
- Basevalue [43,70]
- Hospclass [2]
- Majoration [100%]
- Date [01.01.2017]
- Suffixes [CAT/CAC…]
- Quantity [1]
- Adjustment [100%]
Suffixes
Abhängig von verschiedenen Factoren wie Zeitpunkt/Wochentag der Behandlung, Alter des Patienten, Typ des Arztes müssen Tarife mit verschiedenen Suffixen gekenzeichnet werden. Jeder Suffix hat einen Factor der mit in die Berechnung des Tarifes eingeht. Die in GECAMed integrierte Ruleengine wird die meisten der Suffixe automatisch entsprechend der Regeln der CNS und den Daten der Rechnungs/des Aktes setzten.
| id | letter | meaning | factor | minimum |
|---|---|---|---|---|
| 1 | E | Endoscopy and Gastroenterology Acts on child with less than 6 years | 1.1 | 0 |
| 2 | N | Nightly Acts | 2 | 0 |
| 3 | D | Acts performed on Sunday | 2 | 0 |
| 4 | F | Acts performed on a Holiday | 2 | 0 |
| 5 | R | Second and Third Cumulated Act | 0.5 | 0 |
| 6 | B | Bilateral Act | 1.5 | 0 |
| 7 | V | Anaestesia Act on a person older than 75 years or younger than 14 years | 1.25 | 0 |
| 8 | L | Local Anaestesia Act | 1.15 | 0 |
| 10 | A | Anaesthesist charges 45% of the Acts coefficient requireing Anaestesia with a minimim coefficient of 21.65 | 0.45 | 21.65 |
| 9 | P | Assistant charges 30% of the Acts coefficient requireing Assistance with a minimim coefficient of 7.75 | 0.3 | 7.75 |
| 11 | K | Consultation or Ward Round in a Residential Care Home for the Elderly | 1 | 0 |
| 12 | Z | Palliative Consultation or Ward Round | 1 | 0 |
Hospitalisierungsklasse
Je nachfdem ob die Behandlung des Patienten Ambulant oder im Rahmen eines Krankenhausaufenthaltes stattfindet, müssen die Akte mit einer Hospitalisierungsklasse gekennzeichnet werden. Jeder Klasse hat einen Factor der mit in die Berechnung des Tarifes eingeht.
| id | acronym | name | factor |
|---|---|---|---|
| 1 | A | Ambulatory | 1.00 |
| 2 | 1 | First Class | 1.66 |
| 3 | 2 | Second Class | 1.00 |
| 8 | 1C | First Class CNS Part | 1.00 |
| 9 | 1P | First Class Private Part | 0.66 |
Krankenkasse
Abhängig von der Krankenkasse des Patienten kann jeder Tarrif mit einem Aufschlag versehen werden. Der Entsprechende Factor ist als majoration in den Krankenkassen hinterlegt.
| id | acronym | name | ucm_affiliated | is_primary | is_third_party | is_private | majoration | disbanded | hl7_acronym |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 14 | CNS | Caisse National de Santé | true | true | true | false | 1 | false | CNS |
| 113 | CNS-AAGR | CNS - ACCIDENT AGRICOLE | true | true | false | false | 1 | true | CNS-AAGR |
| 114 | CNS-AAIN | CNS - ACCIDENT DE TRAVAIL | true | true | false | false | 1 | true | CNS-AAIN |
| 1002 | CNS-Social | CNS-Social | true | false | true | false | 1 | false | CNS-Social |
| 134 | CNS-TG | CNS Tiers Guarant | true | false | true | false | 1 | false | CNS-TG |
| 115 | CONSARBITRAL | CONSEIL ARBITRAL | false | true | false | true | 1 | false | CONSARBITRAL |
| 117 | DKV | DKV KOELN AG | false | true | true | true | 1 | false | DKV |
| 116 | DKVLUX | D.K.V. | false | true | true | true | 1 | false | DKVLUX |
| 52 | E111 | E111 | false | true | false | false | 1 | false | E111 |
| 9 | EM-CFL | Entraide Médicale des CFL | true | true | true | false | 1 | false | EMCFL |
| 32 | EPI | Etablissement Pénitentiaire Luxembourgeois | false | false | true | false | 1 | false | <null> |
| 127 | EU | EU | false | true | false | false | 1.15 | false | EU |
| 22 | EUCTRL | Eurocontrol | false | true | false | true | 1.66 | false | EUROCONTROL |
Berechnung
Die eigentliche Berechnung des zu zahlenden Betrages der Leistung geschieht in der monetize() Funktion des Aktes.
MonetaryValue = Basevalue; MonetaryValue = MonetaryValue * SuffixFactor; // Different Suffixes reduce or increase the value MonetaryValue = MonetaryValue * Majoration; // Majoration depends on the insurance, CNS = 1.0 MonetaryValue = MonetaryValue * HospitalisationclassFactor; // 1st class = 1.66, else 1.0 MonetaryValue = round(MonetaryValue); // round to fraction digits specified in keyvalue MonetaryValue = MonetaryValue * Quantity; // default is 1, can be changed on invoice MonetaryValue = MonetaryValue * Adjustment; // default is 1.0, can be changed on invoice
Rechnung [Invoice]
Eine Rechung besteht aus einer Liste von Akten [Act] die im Rahmen einer Behandlung für einen Patienten verrechnet werden können.
Abhängig von Hospitalisierungsart, Datum der Akte und Typ der Leistungen müssen diverse Regeln bezüglich der Kumulierung der Akte auf einer Rechnung eingehalten werden. Die meisten dieser Regeln sind in der in GECAMed integrieren Ruleengine implementiert und können so aus GECAMed heraus auf eine Rechnung angewand werden. Die Engine modifiziert hierbei die einzelnen Akte in dem sie deren Suffixe entsprechend anpasst und ggf. die Quantity auf 0 setzt.